様式第１８号（第８条関係）
少量危険物
指定可燃物	貯蔵
取扱い	廃止届出書	

年　　月　　日　
　西はりま消防組合
消防署長　様
届出者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
電話　　（　）　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱いの場所	所在地		
	名称		用途		
類、品名及び最大数量	類	品名	最大貯蔵数量	１日最大取扱
数量　　　　	
	第類				
貯蔵又は取扱いの
届出年月日、番号	年　　　月　　　日　　第　　　　　号	
廃止年月日	年　　　月　　　日　　　　　　　　　	
廃止の理由		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
　備考
　　１　届出事項を○で囲むこと。
　　２　※印の欄は、記入しないこと。
　　３　届出書は、正副各１通提出すること。
　　４　「届出者」が法人、団体等である場合は、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。